主动脉瓣狭窄

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循环系统高分知识点汇总 [复制链接]

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(一)心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因:

记忆:前夫(前负荷),后夫(后负荷),不给力(心肌收缩力减弱)。

(1)心肌收缩力减弱:冠心病最为常见;

(2)后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。

如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷);

记忆:后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊;

后负荷的原因:动脉压力增高。记忆:落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

(3)前负荷(容量负荷)增加:

1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全;

2)左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静脉瘘等;

3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血,甲亢等。心脏的容量

负荷也必然增加。

记忆:关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)

2、诱因:

感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。

3、发病的基本机制:心室重构。

记忆:新室重构

(二)心功能分级

1、Killip分级(急性心梗用):

Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音;

Ⅱ级:肺部啰音1/2肺野;有左心衰竭

Ⅲ级:肺部啰音1/2(急性肺水肿);

Ⅳ级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)

Killip分级记忆:1无2啰半;3肿4休克;

2、用NYHA分级(非急性心梗):

没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。

Ⅰ级:患者有心脏病,但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅱ级(心衰Ⅰ度):患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。休息时无症状,一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级(心衰Ⅱ度):患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动,或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级(心衰Ⅲ度):患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。

NYHA分级记忆:一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)

注意:心梗的临床表现:最早出现疼痛。必须有这个症状。

2慢性心力衰竭

(一)临床表现

1、左心衰:

症状:主要为肺淤血的表现。

临床表现:

(1)呼吸困难:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。

(2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

(3)两肺底湿啰音和喘鸣音;两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)

心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。

2、右心衰:

(1)症状:体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

(2)体征:肝颈静脉回流征阳性,颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢),右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。

右心衰引起淤血的主要器官;肝,脾,胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰:

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

(二)诊断:

心衰诊断首选超声心动图,用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能:

评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应40%;

2、舒张功能:

评价心脏舒张功能的主要指标是E/A,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A1.2。

3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:

有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。

4、评定指标

心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

(三)治疗

1、首先控制感染。

2、药物治疗

(1)利尿剂:

a、噻嗪类:痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。

b、速尿:降低有效循环血量,减轻前负荷。3、螺内酯(安体舒通):高钾禁用。

(2)血管扩张剂:

1)硝普钠:同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过10ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

2)硝酸酯类(硝酸甘油):主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷。初始滴速为10ug/min。

3)酚妥拉明:主要扩张动脉,降低后负荷

4)ACEI(普利家族):

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。

低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐umol/L)、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。(肾衰,肾窄,高钾,低压,孕妇)两肾一高低+孕妇

ACEI类适用:1、心衰伴有高血糖;2、逆转心肌肥厚(左心室);3、慢性收缩性心衰患者。

5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

(3)洋地黄类(正性肌力药)

心衰+房颤——洋地黄(西地兰);心衰+伴心脏扩大——洋地黄(西地兰)

a、※※禁忌症:

①预激合并房颤;

②二度或高度房室传导阻滞;

③病窦;

④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;

⑦洋地黄中毒或过敏时;

⑧血钾低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。

肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,

预激病窦不应该,低钾缓率也不该。

b、

1、洋地黄中毒------特征性表现:快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。

2、洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)

c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应:胃肠道反应(厌食是最早的表现);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞,此外有ST-T改变鱼钩样改变);中枢神经系统症状(黄视,绿视)

e、中毒处理:

①立即停用;

②快速心律失常者,血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用),血钾低者用静脉补钾;

③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器。

(4)其他正性肌力药物/p>

1)多巴酚丁胺:增加室性心律失常和死亡率。

2)米力农:有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗。

3)钙增敏剂

(5)β阻滞剂:临床常用美托洛尔等

①目前认为其治疗心衰的机制为:降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用:1、心肌抑制,心力衰竭恶化;2、诱发哮喘和外周血管收缩。

③禁忌症:支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。

3顽固性心衰

1、定义:

顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。

2、处置:

顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因,并设法纠正。

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