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清华大学第一附院2例急重症麻醉会诊案例分 [复制链接]

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麻醉科会诊案例分享。

一、骨科患者付X英

患者付X英,女,92岁,主因“家中不慎摔伤致右髋疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。

现病史:患者入院前2小时于家中不慎自行摔伤,右髋部着地,当即感髋部肿胀、疼痛,右髋部活动受限明显,伤后无心慌气短,无胸闷、呼吸困难,意识障碍,被家人送入我院急诊就诊,急诊行X线片检查提示右股骨粗隆间骨折,断端移位。急诊以“右股骨粗隆间骨折”收治入院。

既往史:患者既往有支气管哮喘病史15年,医院发现并诊断慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、肺动脉高压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、阵发性心房颤动、高血压病3级极高危、高脂血症、心功能III级(NYHA分级)、陈旧性脑梗塞、2型糖尿病、双侧肌间静脉血栓形成、反流性食管炎、肝功能不全、低磷血症、低钙血症病史6个月,既往胆囊切除术后20余年。

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入院查体:T:36.5℃,P:89次/分,R:20次/分,BP:/69mmHg。神志清精神可,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率89次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,双下肢无水肿。

专科查体:患者平车推入病房,一般情况尚可,右髋肿胀,无皮肤破损,右下肢屈髋屈膝、外展畸形,外旋畸形约90°,短缩1cm。右下肢轴向叩击痛(+),骨盆挤压分离试验(-),右髋关节因疼痛活动受限,双踝、双足趾屈伸活动正常,感觉无异常,双下肢肌力较受伤前无明显改变,双侧足背动脉搏动正常,双下肢皮色、皮温正常。

入院前辅助检查:骨盆正位+右髋侧位X片(-9-9,我院):右股骨粗隆间骨折,断断对位对线欠佳。

入院后完善检验检查,暂予补液、抑酸、对症止痛、预防DVT等治疗:

血化验结果:

-9-10:血细胞2:白细胞12.77Gpt/L,中性粒细胞比例82.1%,红细胞4.02Tpt/L,血红蛋白g/L;

-9-10,凝血组合:凝血酶原时间11.1sec,凝血酶原活动度%,国际标准化比值0.99,激活部分凝血活酶时间30.0sec,凝血时间22.6sec,纤维蛋白原3.20g/L;

-9-10:D-二聚体:3.68mg/L;

-9-10:化学组合1:钾4.05mmol/L,钠.4mmol/L,氯化物.1mmol/l,铁4.8umol/L,葡萄糖12.45mmol/L,尿素10.50mmol/L,肌酸93.0umol/L,清蛋白39.0g/L,总胆红素13.9umol/L,丙氨酸转氨酶74.0U/L,天冬氨酸转氨酶.5U/L。

-9-10:血气分析+血氧:酸碱度7.,二氧化碳分压37.0mmHg,剩余碱-2.6mmol/L,碳酸氢盐21.9mmol/L,氧分压70.4mmHg,氧饱和度94.7%。

-9-10:化学组合8:肌酸激酶MB同工酶2.70ng/ml,肌钙蛋白-T0.ng/ml。

心电图:窦性心律,心率97次/分,ST-T改变;

胸片:两肺纹理增多,心影增大、主动脉硬化:右下肺小结节,陈旧病变可能:左侧可疑胸膜粘连。

下肢动脉/静脉彩超:右下肢股浅静脉、腘静脉血栓形成后,部分再通。

心脏彩超:升主动脉宽,左房扩大,室间隔增厚:退行性主动脉瓣改变:三尖瓣少量反流:肺动脉高压:估测肺动脉收缩压52mmHg。

请血管外科会诊,诊断:右下肢深静脉血栓;会诊意见:1、建议术前放置下腔静脉滤器防止肺栓塞;2、术后24小时后若无活动性出血或渗血,及时予以治疗量低分子肝素或利伐沙班抗凝治疗:根据血管外科会诊意见于-9-11于导管室置入下腔静脉滤器。

拟限期行闭合复位内固定手术治疗,手术应于48小时内完成,患者高龄,既往合并症多,于-9-11请麻醉科、心内科、血管科、呼吸科、ICU病房共同讨论、评估围手术期风险,指导围手术期治疗。以下为会诊记录:

麻醉科会诊:会诊诊断:同我科。会诊意见:

1.患者高龄,基础疾病多,未规律服药,麻醉风险极高,应向家属详细交代病情及相关风险并做好相关预案;

2.患者支气管哮喘、COPD多年,肺心病、中度肺动脉高压,目前病情处于稳定期,术中注意出入量控制,维持循环稳定,减少血压剧烈波动;

3.患者高血压、冠心病多年,未规律治疗,入院血压尚可,冠脉情况不明,患者近期无心前区不适症状,心脏彩超提示心室收缩和舒张功能未见明显异常,围术期急性心脏事件风险高,术中加强监测,维持循环稳定,保证冠脉氧供需平衡;

4.患者阵发性房颤,此次入院心电图提示窦性心律,心率97次/分,ST-T改变,围手术期再发房颤及血栓栓塞风险高,围手术期注意维持水、电解质平衡,密切监测心电;

5.患者糖尿病多年,未规律诊治,入院空腹血糖高,围术期加强血糖控制,预防感染;

6.患者高龄,陈旧性脑梗病史,围术期认知功能障碍风险高;

7.患者高龄,长期卧床,既往无腰椎病史,建议完善腰椎平片检查,首选椎管内麻醉,穿刺困难可能性大,若改为全麻,术中维持及术后拔管恢复难度增大,应向家属详细交代相关风险,术后建议返回ICU继续治疗。

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心内科会诊:

会诊诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,阵发性心房颤动,心功能III级(NYHA分级),高血压3级极高危;

会诊意见:1.患者冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病病史,既往未行冠脉相关检查,未治疗。目前无不稳定性心绞痛,急性心肌缺血等临床证据。若行手术需警惕急性心血管事件风险。积极止痛,严密监测心率、心律、血压、心电图、电解质、出入量等情况。术后病情允许建议抗血小板、降脂、倍他乐克、ACEI等药物治疗。

2.患者阵法房颤,目前窦性心律,术中有房颤发作可能,严密监测电解质,出入量。术后病情允许尽早抗凝治疗;

3.注意复查心肌酶、BNP、监测出入量、警惕心功能不全。

4、心内科随诊。

ICU会诊

会诊诊断:同我科;

会诊意见:患者高龄,基础疾病多,围手术期易合并肺炎、肺不张及心脑血管病变,建议术前与患者家属详细沟通,术后转入ICU加强监测和治疗。

呼吸内科会诊

会诊诊断:1、慢性阻塞性肺疾病稳定期;2、支气管哮喘;3、余诊断同我科。

会诊意见:1、患者属于高龄,基础病多,术后肺病并发症几率增高;2、加强术后护理,翻身拍背,积极痰液引流;3、观察痰量、痰色、炎性指标,酌情抗感染、雾化化痰治疗;4、随诊。

经多科会诊讨论,排除明确手术禁忌后,于-9-11硬膜外麻醉下行股骨粗隆间骨折闭合复位伴内固定术,麻醉过程顺利,手术顺利,术中一过性血压升高,控制后好转。术后心电监护、吸氧、抗炎、补液、抑酸、改善循环、促进骨折愈合等治疗;伤口定期换药;积极控制血糖加强术后护理,翻身拍背,积极痰液引流;预防DVT。术后恢复顺利,术后复查X片见右股骨粗隆间骨折内固定术后复位满意,内固定器完整。术后无呼吸道、泌尿系感染、脑梗、心衰、房颤、切口换药愈合良好,已拆线,患者顺利出院。

二、普外科患者宋X良

患者宋X良,男性,68岁。年08月13日17时41分主因“腹痛1年余”入院。患者既往有高血压病史20余年,未规律服药,未监测血压;脑梗死病史数年。

入院查体:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹软,无肌紧张,剑突下及左上腹、脐周、左侧腰部、左侧下腹有压痛,无反跳痛,无腹部包块,腹部叩诊音鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未及血管杂音。入院后完善相关检查,血常规、生化、尿便常规未见明显异常;凝血功能提示PT13.7。,INR1.22。MRCP:胆囊底部结石,十二指肠降部肠壁不规则增厚,建议肠镜除外占位性病变;肝脏小囊肿。腹部增强CT:十二指肠降部肠壁不规则增厚,伴周围渗出及小淋巴结,超声胃镜:十二指肠球部低回声病变(间质瘤可能)。根据术前检查,患者十二指肠占位诊断明确,恶性不除外,拟行腹腔镜探查、十二指肠局部切除术。

目前诊断:1.十二指肠球部占位伴幽门梗阻,恶性可能性大;2.胃溃疡;3.反流性食管炎4.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死心功能II级(NYHA)5.肥厚性心肌病6.慢性胃炎7.肝囊肿8.高血压病3级很高危9.脑梗死10.胆囊结石11.前列腺增生12.颈动脉粥样硬化并高脂血症13.电解质紊乱14.习惯性便秘。

其他相关检查:

颈部血管超声:双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成(右侧较大2.27×0.34cm,位于颈总动脉近端后壁,左侧较大3.06×0.33cm),双侧椎动脉未见明显异常。胸部CT(平扫):双肺下叶胸膜下少许渗出,考虑炎症;双肺尖陈旧性病变;胸椎退行性变。

心脏相关检查:

心肌酶提示肌钙蛋白-T0.03ng/ml,BNPng/L。,心电图:II、III、aVF、V3R、V4R、V5R可见病理性Q波。心脏彩超:节段性室壁运动异常,左房扩大,室间隔明显肥厚,退行性二尖瓣及主动脉瓣改变,主动脉瓣中量反流,二尖瓣少量反流,左室舒张功能轻度受损。冠脉CT:冠状动脉粥样硬化改变,右冠状动脉中远段管腔闭塞,中段管腔重度狭窄,回旋支中段管腔重度狭窄,余多段管腔轻-中度狭窄。

术前准备:

患者入住消化内科监测血压,血压多波动于-/70-80mmHg,心内科会诊后加用欣康20mgbid、倍他乐克缓释片23.75mgqd、蒙诺2.5mgqd,转入普外科后继续口服药物控制血压及冠心病二级预防。

术前会诊评估:

心内科会诊(-8-22):1.加用欣康20mgbid、倍他乐克缓释片23.75mgqd、蒙诺2.5mgqd,如贵科病情允许,建议加用阿司匹林、氯吡格雷治疗,继续立普妥治疗,监测心率、心律、血压、心功能,依据心率、血压逐渐调整倍他乐克及ACEI剂量,注意全身情况,警惕出血;2.密切监测心电图(尤其发作时)、心肌酶、电解质,完善Holter,必要时行冠脉介入检查;3.纠正电解质紊乱,维持血钾4-5mmol/l、血镁正常范围;4.向患者家属交代急性心血管事件风险;5.嘱患者戒烟,控制血压等冠心病危险因素;6.我科随诊。

麻醉科会诊(-8-28):

1.患者合并高血压,极高危,入院后血压控制不理想,请心内科指导围术期诊治,控制血压。

2.患者冠心病,陈旧性心梗合并肥厚性心肌病,静息心率维持在55-65次/分,告知家属病情重,有猝死风险。心功能3级。术前完善心脏相关检查。

3.患者脑梗死数年,围术期血压控制不好,再梗风险极高。

4.患者肺功能尚可。

5.患者合并症多,手术风险极高,ASA分级3-4级。术前与患者及家属交代手术麻醉风险。衡量手术风险与获益比值决定是否手术。

心内科会诊(-8-28):1.完善Holter,动态心电图,监测心率、血压、电解质(血钾目标4.0-5.0mmol/L)。2.避免剧烈活动、情绪波动,避免应用正性肌力药物,静息心率维持在55-65次/分,告知家属病情重,有猝死风险;3.血压控制不满意可将蒙诺加量。继续倍他乐克、降脂、扩冠治疗;4.外科手术属极高风险,根据贵科病情谨慎决定;5.病情允许加用抗血小板治疗,完善冠脉造影。6.请心外科评估肥厚性心肌病及冠心病治疗。

心外科会诊(-8-31):患者冠心病合并肥厚型心肌病,病情重,围手术期可能出现心律失常、急性心肌梗死、心脏骤停等风险,向患者家属告知病情,择期复查冠脉造影。

本文首发:麻醉疼痛Tony杨

本文作者:杨医生

责任编辑:陈艺丹

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